Αρχική Διαβήτης Υγεία - επιστήμη Ο γνωστός «άγνωστος» διαβήτης

Ο γνωστός «άγνωστος» διαβήτης

0
Ο γνωστός «άγνωστος» διαβήτης

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί μια μεταβολική διαταραχή με πολλά πρόσωπα. Αυτό ήταν εμφανές από την εποχή που αναγνωρίστηκε ως νόσος. Ο διακριτός τρόπος πρώτης εκδήλωσης, η διαφορετική κλινική διαδρομή αλλά και η ανάγκη για ινσουλινοθεραπεία από τη διάγνωση, καθιέρωσαν τους δύο κύριους τύπους, δηλαδή το ΣΔ τύπου 1 (ΣΔ1-παλιότερα νεανικός Διαβήτης, που αφορά το  5-10% του συνόλου των ασθενών με ΣΔ) και το ΣΔ τύπου 2 (ΣΔ2-παλαιότερα Διαβήτης Ενηλίκων, περίπου 90% του συνόλου των ασθενών με ΣΔ). Όσο πληθαίνουν τα ερευνητικά δεδομένα που αποκωδικοποιούν παθογενετικούς μηχανισμούς που οδηγούν στη μεταβολική αποδιοργάνωση κυρίως στο ΣΔ2, τόσο αυξάνεται η βεβαιότητα ότι υπάρχουν κοινά παθογενετικά μονοπάτια με το ΣΔ1 σε μια υποομάδα των ασθενών που, αν και συχνά χαρακτηρίζονται ως πάσχοντες από ΣΔ2,  η γενετική τους ταυτότητα, η κλινική τους εικόνα αλλά και η πορεία της νόσου τους τοποθετεί σε μια διακριτή ενδιάμεση κατηγορία.

Ο Διαβήτης τύπου 1,5 ή LADA (Latent autoimmune diabetes in adults) φαίνεται ότι αποτελεί τελικά τη συχνότερη μορφή αυτοάνοσου ΣΔ των ενηλίκων, με μια συχνότητα που κυμαίνεται από  2% έως 12% των ενήλικων ασθενών με ΣΔ. Παρουσιάζει κοινά γενετικά, παθοφυσιολογικά και φαινοτυπικά χαρακτηριστικά τόσο με το ΣΔ1 όσο και με το ΣΔ2. Αν και αρκετοί ερευνητές θεωρούν ότι απλώς αποτελεί μια όψιμη και αργά εξελισσόμενη μορφή του ΣΔ1, η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) είχε παλαιότερα προτείνει συγκεκριμένα κριτήρια για τη διάγνωση:

  1. Ηλικία εμφάνισης >30 έτη,
  2. Ανίχνευση αυτοαντισωμάτων έναντι αντιγόνων των νησιδίων παγκρέατος (ανεξάρτητα από τον τίτλο) και
  3. Απουσία ανάγκης για ινσουλινοθεραπεία για τουλάχιστον 6 μήνες από τη διάγνωση.

Ωστόσο, στις τελευταίες δημοσιευμένες κατευθυντήριες οδηγίες της ADA (2020) είναι πια κατανοητό, ότι τα κριτήρια αυτά δε μπορούν να αναγνωρίσουν όλο το φάσμα της ετερογενούς κλινικής εικόνας των ασθενών με LADA. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με χαμηλό τίτλο συγκεκριμένων αυτοαντισωμάτων (GADA) δε φαίνεται να διαφέρουν από αυτούς με κλασικό ΣΔ2 όσον αφορά το φύλο, την ηλικία διάγνωσης, τα αρχικά επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1C), τη λειτουργία των β κυττάρων και τα συνυπάρχοντα χαρακτηριστικά μεταβολικού συνδρόμου.

Αντιθέτως, οι ασθενείς με υψηλό τίτλο αυτοαντισωμάτων εμφανίζουν περισσότερα κοινά φαινοτυπικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά με το ΣΔ1, όπως χαμηλότερα επίπεδα C-πεπτιδίου, χαμηλότερο σωματικό βάρος, αυξημένο κίνδυνο Διαβητικής Κετοξέωσης, αλλά και αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης άλλων αυτοάνοσων παθήσεων (όπως αυτοάνοσες θυρεοειδοπάθειες).

Γίνεται επομένως κατανοητό ότι υπάρχουν τουλάχιστον 2 διακριτοί LADA υπότυποι (που αναφέρονται και ως LADA 1 και LADA 2), που πιθανώς λόγω των διακριτών γενετικών και παθοφυσιολογικών χαρακτηριστικών τους, απαιτούν και διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση. Η ινσουλίνη παραμένει βασική θεραπευτική επιλογή για τους ασθενείς με LADA. Ωστόσο, όλο και περισσότερα δεδομένα μελετών υποστηρίζουν τη χορήγηση άλλων αντιδιαβητικών σκευασμάτων, που χρησιμοποιούνται κυρίως στο ΣΔ2, με στόχο τη διαφοροποίηση της φυσικής εξέλιξης της νόσου μέσω ελέγχου της υπεργλυκαιμίας και παράτασης της λειτουργικής ικανότητας των β κυττάρων. Βέβαια, αυτή η θεραπευτική επιλογή πρέπει να παρακολουθείται στενά για πιθανή αστοχία, διότι έχει τον κίνδυνο της αιφνίδιας μεταβολικής απορρύθμισης.

Τελικά, η αποτυχία της μονοθεραπείας με ινσουλίνη ή άλλους αντιδιαβητικούς παράγοντες να ελέγξει τα επίπεδα της γλυκόζης σε βάθος χρόνου στους ασθενείς με LADA οδήγησε στην όλο και αυξανόμενη τάση της πρώιμης συνδυαστικής θεραπείας, με στόχο τον καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο, αλλά και την επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου.

Για παράδειγμα, κάποιες μελέτες υποστηρίζουν τη συγχορήγηση (με βασική ινσουλίνη) αναστολέων DPP‐4 και βιταμίνης D, αποδίδοντας τα θετικά αποτελέσματα σε τροποποίηση της ανοσολογικής απάντησης και μείωση φλεγμονώδους αντίδρασης και απόπτωσης των β κυττάρων. Ωστόσο, αν και επιτρέπεται η κλινική χρήση των φαρμάκων αυτών, απουσιάζουν οι μεγάλες τυχαιοποημένες κλινικές μελέτες, αλλά και οι ειδικοί γενετικοί, βιοχημικοί και μοριακοί δείκτες που θα βοηθούσαν στον ακριβή διαχωρισμό των ασθενών με LADA σε υπότυπους, ώστε να μεγιστοποιηθεί το όφελος από τις διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές.

Συμπερασματικά, όσο εμβαθύνουμε στους παθογενετικούς μηχανισμούς του ΣΔ κατανοούμε την πολυπλοκότητα της νόσου και την ανάγκη να αντιληφθούμε την αδυναμία να χαράξουμε διαχωριστικές γραμμές ανάμεσα στους διάφορους τύπους ΣΔ με απόλυτο τρόπο. Η κατανόηση της παθογένειας, σε συνδυασμό με την ανάγκη για εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση, άνοιξε την παγκόσμια επιστημονική συζήτηση για ένα νέο σύστημα ταξινόμησης του ΣΔ που θα αντανακλά τη «γοητευτική ετερογένεια» του κλινικού φάσματος της νόσου.

 

Βιβλιογραφία

Grammatiki M, Karras S, Kotsa K. The role of vitamin D in the pathogenesis and treatment of diabetes mellitus: a narrative review. Hormones (Athens). 2019;18:37-48.

Koufakis T, Karras SN, Zebekakis P, Kotsa K. Results of the first genome-wide association study of latent autoimmune diabetes in adults further highlight the need for a novel diabetes classification system. Ann Transl Med. 2018;6:S102.

Koufakis T, Katsiki N, Zebekakis P, Dimitriadis G, Kotsa K. Therapeutic approaches for latent autoimmune diabetes in adults: One size does not fit all. Journal of Diabetes 2020;12:110–118.

Rapti E, Karras S, Grammatiki M, et al. Combined treatment with sitagliptin and vitamin D in a patient with latent autoimmune diabetes in adults. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2016;2016: 150136.

Rolandsson O, Palmer JP. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) is dead: long live autoimmune diabetes! Diabetologia. 2010;53:1250-1253.

Koufakis T, Karras SN, Zebekakis P, Kotsa K. Results of the first

genome-wide association study of latent autoimmune diabetes in

adults further highlight the need for a novel diabetes classification

system. Ann Transl Med. 2018;6:S102

preloader