Σακχαρώδης Διαβήτης και Πολλαπλή Σκλήρυνση. Υπάρχει Συνοσηρότητα;

153
  1. Τι είναι η Πολλαπλή Σκλήρυνση; Εισαγωγικά στοιχεία.

Η Πολλαπλή Σκλήρυνση (ΠΣ) αποτελεί πολυπαραγοντικό, αυτοάνοσο νόσημα του ΚΝΣ, το οποίο αφορά κατ’ εξοχήν νεαρές ηλικίες στην παραγωγική τους φάση, αν και έχει περιγραφεί πρωτοεμφανιζόμενη νόσος τόσο στην παιδική ηλικία όσο και σε άτομα άνω των 65 ετών. Είναι νόσος απρόβλεπτη στην εμφάνιση και την εξέλιξή της, που αφορά κατ’ εξοχήν τις γυναίκες (σχέση με τους άνδρες 3:1). Εμφανίζεται πιο συχνά σε ψυχρότερα κλίματα, όσο κανείς απομακρύνεται από τον Ισημερινό προς περιοχές με μικρότερη ηλιοφάνεια. Ως παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωσή της έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες, τόσο γενετικοί όσο και περιβαλλοντικοί, με τους κυριότερους να είναι η έλλειψη βιταμίνης D, προηγηθείσα ιογενής λοίμωξη – ιδίως με τον ιό EpsteinBarr (EBV) – το κάπνισμα και τελευταία η παχυσαρκία.

Ανάλογα με την κλινική πορεία της νόσου, η Πολλαπλή Σκλήρυνση διακρίνεται σε:

  • Υποτροπιάζουσα Μορφή (RRMS), η οποία αποτελεί περίπου το 85% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται από επανειλημμένες εξάρσεις και υφέσεις
  • Δευτερογενώς Προϊούσα Μορφή (SPMS), η οποία αποτελεί την εξέλιξη του 60% των περιπτώσεων της RRMS, με μετάπτωση από υποτροπιάζουσα σε βαθμιαία επιδεινούμενη μορφή
  • Πρωτογενώς Προϊούσα Μορφή (PPMS), η οποία αποτελεί το 10% των περιπτώσεων και στην οποία η νόσος εξαρχής εκδηλώνεται με βαθμιαία επιδείνωση
  • Προϊούσα Υποτροπιάζουσα Μορφή (PRMS), η οποία αποτελεί το 3-5% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται από βαθμιαία επιδεινούμενη πορεία και αραιές υποτροπές

Η εξέλιξη της νόσου σε πολλές περιπτώσεις οδηγεί σε μερική ή ολική αναπηρία, κυρίως αν δεν αρχίσει εγκαίρως ανοσοτροποποιητική θεραπεία.

 

  1. Τι κοινό μπορεί να υπάρχει μεταξύ ΠΣ και ΣΔ;

Η ΠΣ έχει περιγραφεί σαν το αρχέτυπο αυτοάνοσης πάθησης του ΚΝΣ. ‘Όπως και άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, ο κίνδυνος εμφάνισης ΠΣ φαίνεται να επηρεάζεται από γενετικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. Αν και οι δύο παθήσεις έχουν διαφορετικό HLA εντούτοις εμφανίζουν ομοιότητες κλινικές, επιδημιολογικές και ανοσολογικές, οι οποίες οδηγούν στην υπόθεση πιθανής ύπαρξης κοινών μηχανισμών εμφάνισής των. Το γονίδιο που συνδέεται πιο ισχυρά με την ΠΣ είναι το HLADRB1*1501, MHC class II απλότυπου, ωστόσο υπάρχει αριθμός και άλλων γονιδίων που έχουν συσχετισθεί με την ΠΣ, πολλά εκ των οποίων συνδέονται με την ανοσολογική λειτουργία του οργανισμού.

Η ΠΣ έχει επίσης συνδεθεί με χαμηλές τιμές ή και έλλειψη βιταμίνης D, κατάσταση η οποία συνδέεται και με άλλες παθήσεις του ανοσοποιητικού.

Οι συγγενείς πασχόντων από ΠΣ εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν και αυτοί την νόσο, σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (Will CJ e tal, 2003). Παράλληλα υπάρχουν μελέτες για τον κίνδυνο εμφάνισης και άλλων αυτοάνοσων παθήσεων, τόσο σε ασθενείς με ΠΣ όσο και σε πρώτου βαθμού συγγενείς των. Πρόσφατη μελέτη στην εθνική καταγραφή ασθενών με ΠΣ στην Σουηδία κατέδειξε αυξημένο κίνδυνο δεύτερου αυτοάνοσου νοσήματος (Roshanis et al, 2012), με τα συχνότερα νοσήματα να είναι η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, ο διαβήτης τύπου 1, οι φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, η ψωρίαση, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η ρευματοειδής αρθρίτιδα.

Στην συστηματική ανασκόπηση και μεταανάλυση των R. Dobson – G. Giovannoni 254 δημοσιεύσεων και 4 περιλήψεων συνεδρίων, 17 μελέτες εξέτασαν την συνύπαρξη ΣΔ και ΠΣ. Διαπιστώθηκε καταρχήν αυξημένος κίνδυνος ΣΔ σχετιζόμενος με την ΠΣ (OR 2,02  95% ci 1.22-3.40, p=0,006). Υπήρχε σημαντικός βαθμός ετερογένειας. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΔ σε συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ΠΣ εξετάσθηκε σε 11 μελέτες, με διαπίστωση αυξημένου κινδύνου (OR 1,49, 95% ci 1,15-1,94, p=0,002). Ενδιαφέρουσα είναι η διαπίστωση αυξημένου κινδύνου εμφάνισης ΣΔ τύπου Ι στους συγγενείς πρώτου βαθμού ασθενών με ΠΣ, όπως διαπιστώθηκε από 7 μελέτες (OR 1,65,95%  ci 1,17-2,35,  p=0,005).

Από τα αυτοάνοσα νοσήματα, η θυρεοειδοπάθεια έχει σταθερά αυξανόμενη συχνότητα σε άτομα με ΠΣ και τους συγγενείς τους πρώτου βαθμού. Παρόμοια συσχέτιση έχει διαπιστωθεί με τις φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου και την ψωρίαση στους πάσχοντες από ΠΣ, όχι όμως και τους συγγενείς τους.

 

3. Επιδημιολογικά Στοιχεία Συνοσηρότητας των δύο παθήσεων.

Δεν υπάρχουν στοιχεία κατά πόσον η συνύπαρξη των δύο αυτοάνοσων νοσημάτων θα επηρεάσει την πορεία και την βαρύτητα της ΠΣ.

Έχει διαπιστωθεί ότι η επίπτωση του διαβήτη σε ασθενείς με ΠΣ είναι 3 φορές περισσότερο από τους υγιείς διδύμους (p=0,0001)

Συγγενείς ασθενών με ΠΣ έχουν αυξημένο κίνδυνο ΣΔ τύπου 1 σε σχέση με υγιείς διδύμους ατόμων με ΠΣ (OR=3,41 , p=0,0019).

Σε οικογένειες της Σαρδηνίας με γενετική επιβάρυνση ΠΣ, υπάρχει ΣΔ τύπου 1 γεγονός που ενοχοποιεί κοινό γονιδιακό μηχανισμό για την εμφάνιση και των 2 νοσημάτων σε αυτόν τον πληθυσμό (M.G. Marrosu et al Lancet 2002). Στη μελέτη συχνότητας των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου στην ΠΣ διαπιστώθηκε ότι το 49,9% των ασθενών με ΠΣ έχουν > 2 παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου σε σχέση με 36% των υγιών ατόμων, με την αρτηριακή υπέρταση και το κάπνισμα να προεξάρχουν.

Σε μελέτη του 2005 είχε διαπιστωθεί επίπτωση του διαβήτη στην ΠΣ 7,62% όμοια με του γενετικού πληθυσμού (8,31%). Έχουν συσχετισθεί διάφοροι ειδικοί ιοί με αυτοάνοσα νοσήματα, δείγματα της συμπλοκής και πολυπαραγοντικής αιτιοπαθογένειας των νοσημάτων. Η εμφάνιση αυτών των λοιμώξεων δραστηριοποιείται σε περιόδους έλλειψης της βιταμίνης D. Έχει διαπιστωθεί και στα δύο αυτά νοσήματα (τον Σακχαρώδη Διαβήτη και την Πολλαπλή Σκλήρυνση) έλλειψη άλλοτε άλλου βαθμού βιταμίνης D.

 

4. Αιτιοπαθογενετικός Μηχανισμός

Σε ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα η δυναμική δράση του ανοσοποιητικού συστήματος συνίσταται σε ανάπτυξη κυτταροτοξικών μηχανισμών κατά ειδικών κυττάρων, όπως τα ολιγοδενδροκύτταρα του ΚΝΣ στην ΠΣ και τα β-κύτταρα του παγκρέατος στο διαβήτη, με κοινό αποτέλεσμα και στα δύο νοσήματα την απόπτωση και το θάνατο των κυττάρων.

 

5. Ποιες Μορφές ΣΔ συνυπάρχουν με ΠΣ;

Οι περισσότερες μελέτες συνοσηρότητας ΠΣ και ΣΔ αφορούν ΣΔ τύπου 1. Εν τούτοις υπάρχουν 4 μελέτες συνοσηρότητας ΣΔ τύπου II και ΠΣ. Στις 3 από αυτές διαπιστώθηκε αυξημένη επίπτωση ΣΔ τύπου ΙΙ σε ασθενείς με ΠΣ, ενώ μόνο η μια διαπίστωσε όμοια επίπτωση με τον γενικό πληθυσμό. Οι Hussein et al (Diabetes 2006) διαπίστωσαν επίπτωση 7% ΣΔ ΙΙ σε ΠΣ υψηλότερη από αυτή στο γενικό πληθυσμό ενώ οι Warren and Warren αναφέρουν ότι ασθενείς με ΠΣ έχουν σε υψηλότερο βαθμό από τους υγιείς μάρτυρες οιοδήποτε τύπο ΣΔ ή αυξημένες τιμές αίματος ενδεικτικές διαβήτη (Can. J Neuro Science 1981). Λίγες μελέτες αναφέρουν χαμηλότερη επίπτωση του ΣΔ τύπου ΙΙ στην ΠΣ από ότι σε υγιείς μάρτυρες (ΠΣ 3 % Υγιείς 6% , AllenNB et al Neuroepidemiology 2008).

Σε πρόσφατη μελέτη των Sternberg Z et al 2013 διαπιστώθηκε θετική συσχέτιση των τιμών γλυκόζης και της EDSS ως και του ρυθμού κλινικών υποτροπών στην ΠΣ. Αύξηση 1 μονάδας στην κλίμακα EDSS έχει αποτέλεσμα 1,5+/-6 φορές αύξηση επιπέδων σακχάρου στο αίμα (Stenberg Z. et al 2013).

Οι περισσότερες μελέτες συμπεραίνουν ότι η επίπτωση ΣΔ τύπου ΙΙ σε ασθενείς με ΠΣ είναι λίγο μεγαλύτερη ή όμοια με αυτή στο γενετικό πληθυσμό.

Πρόσφατη μελέτη των Wens I et al (2015) έδειξε ότι η αύξηση της διαταραχής του σακχάρου σε ασθενείς με ΠΣ δεν βελτιώνεται με τη σωματική άσκηση.

 

Συμπέρασμα:

Σε ασθενείς με ΠΣ διαπιστώνονται μεταβολικές διαταραχές του σακχάρου και συνοσηρότητα με ΣΔ κυρίως τύπου Ι αλλά και τύπου ΙΙ και πιθανώς υπάρχει ένα κοινό παθογενετικό υπόστρωμα και στα δύο νοσήματα.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Wens I. et al, Am. J. Phys Med Rehab (2015) doi 10.1097/PHM
  • Von Herrath M. et al, Nature Rev Immun (2007) vol.7 (12) 988-94
  • Handel A. E. et al, Nat Rev. Endocrinal (2009) vol.5 655-664
  • Tettey P. at al, J. Neur. Sci. (2015) vol.348 (1-2): 126-131
  • Marrosu M.G. at al, The Lancet (2002) Vol.359, (9316), 1461-1465
  • Wens I. at al, Mult. Scler. J. (2013) Oct 19 (12) 1556-64
  • Kappus N. et al, JNNP (2014) doi:10.1136/ jnnp 2014 310051
  • Dobson R. Giovannoni G. J Neurol (2013); 260 (5): 1272-1285
  • Jankosky Chr. et al, Virus Research (2012); vol 163 (2): 424-430
  • Ponsonby A. L. et al, Photochemistry and Photobiology (2005); vol 81 (6):1267-1275
  • Ohsako S. Elkonk B et al, Death and Differentiation (1999); 6 (1): 13-21
  • Ramagopalan SV et al, Lancet Neurol (2007); 6 (7):604-10
  • Henderson R D et al, J Clin Neurosci (2000); 7 (5):434-37
  • Midgar R et al, Acta Neur. Scand. 93 (5):322-28
  • Broadlly SA et al, Brain (2000); 123 (pt 6): 1102-1111
  • Sternberg Z et al, CNS Neurol Dis Drug Targets (2013); 12:104-111
  • Lowela SL et al, Prev Chronic Dis (2012); 9: E55
  • Kang JH et al, Eur J Neur (2010); 17: 1215-1219
  • Warren S and Warren KG Can J Neur Sci 1981