Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και Σακχαρώδης Διαβήτης

64

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) αποτελεί τη συχνότερη χρόνια αναπνευστική νόσο των ενηλίκων (κυρίως λόγω του καπνίσματος), με συχνότητα περίπου 8,6% στον ελληνικό πληθυσμό [1]. Οι αεραγωγοί (βρόγχοι και βρογχιόλια) του πνεύμονα, σταδιακά στενεύουν και καταστρέφονται, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να μην μπορούν να βάλουν και να βγάλουν αέρα – δύσπνοια, ενώ ταυτόχρονα εμφανίζουν αυξημένο βήχα και απόχρεμψη (φλέματα).  Με την πάροδο του χρόνου, οι ασθενείς χάνουν την αναπνευστική τους ικανότητα, δηλαδή τη δυνατότητα να δουλέψουν, να ασκηθούν, να αυτοεξυπηρετηθούν.

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) είναι η πιο κοινή ενδοκρινοπάθεια και η 4η κύρια αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες [2]. Οι πιο κοινές διαβητικές επιπλοκές είναι η αμφιβληστροειδοπάθεια (νόσος των οφθαλμών), η περιφερική νευροπάθεια, η νεφροπάθεια, και καρδιαγγειακή δυσλειτουργία, λόγω στένωσης ή απόφραξης των στεφανιαίων αγγείων. Αυτές οι επιπλοκές προκαλούνται από τη μικροαγγειοπάθεια (ενδοθηλίτιδα των τριχοειδών αγγείων), η οποία παίζει τον κεντρικό ρόλο στην παθοφυσιολογία του διαβήτη [3] και συμβάλουν σημαντικά στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των ασθενών αυτών.

Δεδομένης της παρουσίας ενός μεγάλου τριχοειδικού δικτύου στον πνεύμονα, οι πνευμονικές επιπλοκές του διαβήτη είναι συχνές, αλλά δε λαμβάνονται υπόψη.  Αυτό οφείλεται, κυρίως, στο ότι σε φυσιολογικές συνθήκες χρησιμοποιείται για την ανταλλαγή του οξυγόνου και του διοξειδίου του άνθρακα μόνο το 30% από το τριχοειδο-κυψελιδικό σύστημα του πνεύμονα. Υπάρχει, δηλαδή, ένα μεγάλο «λειτουργικό απόθεμα» (pulmonary reserve), με αποτέλεσμα οι δυσμενείς πνευμονικές επιδράσεις να είναι συνήθως υποκλινικές στο διαβητικό ασθενή [4].  Όταν λοιπόν ένας ασθενής πάσχει ταυτόχρονα από ΧΑΠ και ΣΔ, στη σταδιακή απώλεια του «λειτουργικού αποθέματος» στον πνεύμονα, εξαιτίας του ΣΔ, επιπροστίθεται και η προοδευτική καταστροφή των αεραγωγών, με αποτέλεσμα η διαταραχή αυτή να γίνεται πλέον κλινικά σημαντική, δηλαδή ο ασθενής να έχει σοβαρή δύσπνοια και να ελαττώνεται σοβαρά το οξυγόνο που κυκλοφορεί στο αίμα του (υποξία).

Διάγνωση

Οι συνήθεις αξιολογούμενες μετρήσεις στη σπιρομέτρηση (βίαια ζωτική χωρητικότητα- FVC και βίαιος εκπνεόμενος όγκος στο 1ο δευτερόλεπτο – FEV1) επηρεάζονται όταν ήδη έχει συμβεί σημαντική καταστροφή του πνεύμονα.  Για αυτό, ο θεράπων ιατρός (γενικός ιατρός, παθολόγος, ενδοκρινολόγος, πνευμονολόγος) πρέπει να είναι προϊδεασμένος, να ζητά ανά 6μηνο σπιρομέτρηση – από τον πνευμονολόγο του ασθενούς – και να εκτιμά όχι τη στιγμιαία τιμή αλλά τον ετήσιο ρυθμό έκπτωσης των παραπάνω τιμών. Έτσι γίνεται δυνατή η εκτίμηση της ταχύτητας καταστροφής του πνεύμονα.

Η ελάττωση του αγγειακού πνευμονικού τριχοειδικού δικτύου, λόγω της αγγειοπάθειας του ΣΔ και η καταστροφική επίδραση της ΧΑΠ στους αεραγωγούς και στις κυψελίδες οδηγούν σε σημαντική ελάττωση του οξυγόνου (Ο2) και του διοξειδίου του άνθρακα (CO2). Η διαχυτική ικανότητα του πνεύμονα (DLCO) θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως μια απλή και μη επεμβατική εξέταση για την εκτίμηση της πνευμονικής-αγγειακής βλάβης σε διαβητικούς ασθενείς. Για την αύξηση της διαγνωστική ευαισθησίας της DLCO στην ανίχνευση της σοβαρής διαβητικής μικρο-αγγειοπάθειας, θα πρέπει η μέτρησή της να γίνεται και σε καθιστή αλλά και σε ύπτια θέση [5].

Θεραπεία

Οι σύγχρονες οδηγίες συνιστούν ως πρώτη επιλογή θεραπευτικής αγωγής και για τους ασθενείς με ΧΑΠ-ΣΔ τη χρήση βρογχοδιασταλτικών εισπνεόμενων φαρμάκων – υπάρχουν δύο κατηγορίες τέτοιων φαρμάκων [6]. Τα φάρμακα αυτά «ανοίγουν» τους αεραγωγούς των πνευμόνων, ελαττώνουν τη δύσπνοια και βελτιώνουν την καθημερινότητα των ασθενών.

Προσοχή χρειάζεται όταν απαιτείται επιπρόσθετα και συνεχής λήψη υψηλών δόσεων εισπνεόμενων κορτικοειδών. Γιατί όταν τα φάρμακα αυτά χορηγούνται για περισσότερο από 2 συνεχή έτη, είτε αυξάνουν σημαντικά την κλινική εμφάνιση του λανθάνοντος ΣΔ, είτε επιδρούν αρνητικά στην επιτυχή ρύθμιση της θεραπευτικής αγωγής τους ΣΔ [7].

Συμπερασματικά

Ο ΣΔ επιδρά καταστροφικά στη μικροκυκλοφορία του πνεύμονα και επιδεινώνει τα προβλήματα που έχει ο ασθενής με ΧΑΠ (δύσπνοια, βήχα, λοιμώξεις), ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΩΣ η μη σωστή οξυγόνωση του οργανισμού λόγω της ΧΑΠ απορρυθμίζει το ΣΔ, οδηγεί σε αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής και σε πρώιμη εμφάνιση των επιπλοκών σε άλλα όργανα.

Φαίνεται ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ-ΣΔ δεν έχουν μία νόσο, αλλά ένα νοσογόνο σύνδρομο που απαιτεί ταυτόχρονη, ουσιαστική και άμεση αντιμετώπιση από τους ειδικούς ιατρούς.