Σακχαρώδης Διαβήτης και νεφρός

83

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία μεταβολική νόσος που χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία, δηλαδή αύξηση του σακχάρου του αίματος, η οποία οφείλεται σε μειωμένη έκκριση ή/και δράση της ινσουλίνης. Η χρόνια υπεργλυκαιμία σχετίζεται με βλάβη διαφόρων οργάνων, ιδιαίτερα των οφθαλμών, των νεφρών, των νεύρων, της καρδιάς και των περιφερικών αγγείων.

 

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 οφείλεται σε ανεπάρκεια της έκκρισης της ινσουλίνης και προσβάλλει το 5-10% των διαβητικών ασθενών, ενώ ο τύπος 2 οφείλεται κυρίως σε αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης. Οι επιπλοκές της νόσου οφείλονται σε προσβολή των μεγάλων και των μικρών αγγείων.

 

Η προσβολή των μεγαλύτερων αγγείων (μακροαγγειοπάθεια) οδηγεί την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και περιφερικής αγγειοπάθειας. Η προσβολή των μικρών αγγείων (μικροαγγειοπάθεια) έχει ως συνέπεια την εμφάνιση αμφιβληστροειδοπάθειας, νεφροπάθειας και πολυνευροπάθειας.

 

Οι επιπλοκές δεν εμφανίζονται σε όλους τους διαβητικούς, αλλά η συχνότητα εμφάνισής τους αυξάνει με την ηλικία των ασθενών και με τη διάρκεια της νόσου.

Πιθανολογείται κοινός μηχανισμός ανάπτυξης των επιπλοκών, ο οποίος σχετίζεται με σημαντικές μεταβολές που συμβαίνουν στο εσωτερικό των κυττάρων του οργανισμού των διαβητικών ασθενών και οι οποίες οφείλονται στη διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης. Εκτός από τη διαπίστωση κοινού παθογενετικού μηχανισμού και κοινών παραγόντων κινδύνου (αρτηριακή υπέρταση, υπεργλυκαιμία και δυσλιπιδαιμία) που αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες και χρειάζονται θεραπευτική αντιμετώπιση, φαίνεται ότι υφίσταται συσχέτιση της εμφάνισης και της εξέλιξης των επιπλοκών αυτών και μεταξύ τους.

Η παρουσία μιας επιπλοκής φαίνεται ότι συμβάλλει στην εμφάνιση μιας άλλης.

 

Η διαβητική νεφροπάθεια αποτελεί το συχνότερο αίτιο νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου.

 

Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση λευκωματουρίας (παρουσία λευκώματος στα ούρα σε ποσότητα μεγαλύτερη της ανώτερης φυσιολογικής τιμής των 0,3 γραμμαρίων ημερησίως).  Εμφανίζεται σε ποσοστό 30% περίπου των ασθενών και ο κίνδυνος εμφάνισής της είναι παρόμοιος και στους δύο τύπους του σακχαρώδους διαβήτη.

Ποσοστό 25-45% των ασθενών με διαβήτη τύπου 1, εμφανίζει  μικρολευκωματινουρία ή επίσημη διαβητική νεφροπάθεια. Τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται σε ποσοστό 7-15% των ασθενών μετά από 20 έως 30 έτη από τη διάγνωση της νόσου. Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, ποσοστό 25% θα εμφανίσει μικρολευκωματινουρία και 5% λευκωματουρία 10 έτη μετά τη διάγνωση της νόσου, ενώ σε τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας θα οδηγηθεί περίπου το 40% των ασθενών. Η εμφάνιση ή όχι διαβητικής νεφροπάθειας φαίνεται ότι εξαρτάται και από γενετικούς παράγοντες, δεδομένου ότι η πιθανότητα εμφάνισης νεφροπάθειας σε διαβητικό τύπου 1 είναι αυξημένη, εάν υπάρχει και άλλο άτομο στην  οικογένεια με διαβήτη και νεφροπάθεια.

 

Η προσβολή των νεφρών στο σακχαρώδη διαβήτη εξελίσσεται σε διάφορα στάδια. Στο αρχικό στάδιο, ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι αυξημένος και η αρτηριακή πίεση  φυσιολογική. Ο αυξημένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης σημαίνει υπερλειτουργία των σπειραμάτων που οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα σακχάρου. Στη συνέχεια και μετά 5-10 έτη από τη διάγνωση η νεφρική λειτουργία εμφανίζεται φυσιολογική, η αρτηριακή πίεση φυσιολογική ή αυξημένη και ο ασθενής παρουσιάζει αυξημένα επίπεδα λευκωματίνης στα ούρα (στάδιο μικρολευκωματινουρίας).

 

Ακολούθως, 10-15 έτη από τη διάγνωση, ο ασθενής εμφανίζει προοδευτική αύξηση της απώλειας του λευκώματος στα ούρα και αύξηση της αρτηριακής πίεσης (στάδιο λευκωματουρίας, επίσημη εμφάνιση διαβητικής νεφροπάθειας). Τέλος, 15-20 έτη από τη διάγνωση της νόσου, εμφανίζεται σημαντική μείωση της νεφρικής λειτουργίας και προοδευτική επιδείνωσή της μέχρι την εμφάνιση τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

 

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και λευκωματουρία έχουν και αμφιβληστροειδοπάθεια, η επίπτωση της οποίας αυξάνεται σταθερά με το χρόνο και σχετίζεται στενά με τη διάρκεια της νόσου.

 

Αντίθετα, η εμφάνιση της νεφροπάθειας δεν σχετίζεται τόσο στενά με τη διάρκεια της νόσου, παρά το γεγονός ότι εμφανίζεται μετά πάροδο 10 έως 20 έτη από την έναρξη του διαβήτη. Συνήθως,  η

παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας σε ασθενείς με διαβήτη και λευκωματουρία υποδηλώνει ότι η λευκωματουρία οφείλεται σε προσβολή του νεφρού από το διαβήτη. Αντίθετα, εάν δεν υπάρχει αμφιβληστροειδοπάθεια, πιθανόν η λευκωματουρία οφείλεται σε άλλο-πλην του διαβήτη- αίτιο νεφρικής βλάβης.

 

Η πρόληψη των επιπλοκών αποτελεί το βασικότερο στόχο της θεραπείας.

 

Ο έλεγχος της γλυκόζης του αίματος, ώστε να διατηρείται η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) σε επίπεδα £7%, αποτελεί τη σημαντικότερη θεραπευτική παρέμβαση.  Η εμφάνιση και η εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας και της διαβητικής νεφροπάθειας, σχετίζονται στενά με τα επίπεδα της HbA1c

.  Η καλή ρύθμιση του σακχάρου μειώνει και διατηρεί σε χαμηλά επίπεδα την HbA1cμε αποτέλεσμα την καθυστέρηση της έναρξης και την επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφροπάθειας.

Η χορήγηση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης ή των ανταγωνιστών των  υποδοχέων της, συνοδεύεται από μείωση της λευκωματουρίας και της μικρολευκωματινουρίας  κι έχει ευεργετική επίδραση στην πορεία της νόσου.

 

Σημαντικό ρόλο διαδραματίζει επίσης η αρτηριακή πίεση, η οποία πρέπει να διατηρείται σε επίπεδα κάτω των 130/80mmHg.  Η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης γίνεται κυρίως με χορήγηση των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου ή ανταγωνιστών των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης ή συνδυασμού αυτών.  Επιπλέον, δίαιτα πτωχή σε λιπαρά και αντιλιπιδαιμική αγωγή – στατίνες (με σκοπό τη διατήρηση της  χοληστερόλης σε επίπεδα κάτω από 190mg/dl), διακοπή του καπνίσματος και άσκηση, συμβάλλουν στην πρόληψη των επιπλοκών της νόσου.