Δεν υπάρχει αμφιβολία πως ο πρώτος και πιο σημαντικός στόχος για τους ασθενείς με διαβήτη είναι η επίτευξη καλού γλυκαιμικού ελέγχου. Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) αντικατοπτρίζει το μέσο όρο της γλυκόζης αίματος τους τελευταίους 2-3 μήνες και αποτελεί την πιο διαδεδομένη μέθοδο για την θέσπιση των γλυκαιμικών στόχων και την εκτίμηση της γλυκαιμικής ρύθμισης. Μελέτες έχουν δείξει πως η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, δηλαδή μειωμένες τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης μικρο- και μακροαγγειακών επιπλοκών. Ωστόσο, η γλυκοζυλιωμένη από μόνη της αποτελεί μια απλουστευμένη εικόνα της γλυκαιμικής ρύθμισης χωρίς να λαμβάνει υπόψη τη γλυκαιμική μεταβλητότητα των ασθενών κατά τη διάρκεια της ημέρας, η οποία φαίνεται πως είναι ξεχωριστός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη επιπλοκών.
Η γλυκαιμική μεταβλητότητα καθορίζεται από το πλάτος, τη συχνότητα και τη διάρκεια των γλυκαιμικών διακυμάνσεων γύρω από τις μέσες τιμές γλυκόζης και περιλαμβάνει τόσο τις υπεργλυκαιμικές κορυφές (πολύ υψηλά επίπεδα γλυκόζης), όσο και τις υπογλυκαιμίες (πολύ χαμηλά επίπεδα γλυκόζης). Με άλλα λόγια, μεγάλη μεταβλητότητα σημαίνει συχνές τιμές γλυκόζης αίματος οι οποίες απέχουν κατά πολύ από τις φυσιολογικές. Η καθημερινές, μακροχρόνιες και μεγάλες διακυμάνσεις των επιπέδων γλυκόζης, τόσο “ψηλά” όσο και “χαμηλά”, φαίνεται να αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης χρόνιων επιπλοκών. Η εκτίμηση του γλυκαιμικής μεταβλητότητας απαιτεί φυσικά τη συχνή μέτρηση γλυκόζης αίματος κατά τη διάρκεια της ημέρας είτε με την παραδοσιακή μέθοδο της αυτό-μέτρησης γλυκόζης αίματος (SMBG), είτε με τη σύγχρονη μέθοδο της συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (CGMS). Τα ευεργετικά οφέλη της μέτρησης γλυκόζης στο γλυκαιμικό έλεγχο είναι αναμφίβολα. Είναι ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο που δίνει πληροφορίες στον ασθενή για την επίδραση που έχει η διατροφή και η φαρμακευτική αγωγή στη γλυκόζη αίματος. Οι πολλές τιμές σε διαφορετικές καταστάσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας καθιστούν τον ασθενή ικανό να δημιουργήσει το δικό του εξατομικευμένο πρόγραμμα καταγραφής και τελικά, με την πάροδο του χρόνου, μαθαίνει να αντιλαμβάνεται πότε πρέπει να μετρηθεί, τι επηρεάζει τη γλυκόζη και τι πρέπει να προσέχει για να την κρατάει σε φυσιολογικά επίπεδα. Όσο πιο συχνές είναι οι μετρήσεις γλυκόζης, τόσο καλύτερη εικόνα έχει ο ασθενής για τη γλυκαιμική ρύθμιση.
Εδώ είναι σημαντικό να τονιστεί, πως η γλυκαιμική μεταβλητότητα δεν επηρεάζει την τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Τι θα πει αυτό; Ασθενείς με ελεγχόμενο διαβήτη και σχετικά μικρές διακυμάνσεις τιμών γλυκόζης αίματος μπορεί να έχουν την ίδια τιμή HbA1c με ασθενείς με ανεπαρκή γλυκαιμική ρύθμιση και πολλά καθημερινά “ανεβοκατεβάσματα” και τεράστιες διακυμάνσεις μεταξύ των φυσιολογικών τιμών. Για παράδειγμα, ας υποθέσουμε πως και οι δυο κατηγορίες ασθενών έχουν τιμή HbA1c ίση με 6.5%, η οποία αντανακλά μέση τιμή γλυκόζης ίση με 140 mg/dl. Το εύρος των συνηθισμένων τιμών του πρώτου ασθενή (μικρή μεταβλητότητα) είναι ίσο με 100 έως 180 mg/dl, ενώ του δεύτερου (μεγάλη μεταβλητότητα) είναι ίσο με 50 έως 230 mg/dl, με αποτέλεσμα η γλυκαιμική ρύθμιση και ο κίνδυνος ανάπτυξης επιπλοκών να είναι τελείως διαφορετικά. Έτσι λοιπόν, ο διαβητικός ασθενής μπορεί συχνά να επαναπαύεται σε μια καλή HbA1c, αγνοώντας τη διάρκεια, το μέγεθος και τη συχνότητα και τελικά τη σημασία των καθημερινών “υπερβολικών” τιμών γλυκόζης πέρα από τα φυσιολογικά όρια.
Εκτός της HbA1c, φαίνεται πως οι μικρές διακυμάνσεις γλυκόζης είναι ένας πολύ σημαντικός θεραπευτικός στόχος. Παράγοντες όπως η μη επιτυχημένη αντιστοίχηση των υδατανθράκων με την ινσουλίνη, μη τακτικά γεύματα ή αποφυγή κατανάλωσης τροφής για ώρες, παράλειψη ή καθυστερημένη χορήγηση ινσουλίνης μπορεί να οδηγήσουν σε μεγάλες διακυμάνσεις γλυκόζης. Έχει φανεί πως διατροφικοί παράγοντες επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό τη διακύμανση των επιπέδων γλυκόζης, για αυτό αποτελούν ελκυστικό και εύκολο στόχο για την επίτευξη καλής γλυκαιμικής ρύθμισης.
Αν και η ποσότητα των υδατανθράκων που καταναλώνονται θεωρείται ο πιο καθοριστικός παράγοντας για τη μεταγευματική γλυκαιμία, φαίνεται πως και η ποιότητα των υδατανθράκων μπορεί να επηρεάσει τη γλυκόζη αίματος. Ο γλυκαιμικός δείκτης κατατάσσει τα τρόφιμα σύμφωνα με την ταχύτητα που αυξάνουν τη μεταγευματική γλυκόζη σε σύγκριση με τα τρόφιμα αναφοράς (γλυκόζη ή λευκό ψωμί). Τροφές με υψηλό γλυκαιμικό δείκτη, όπως το λευκό ψωμί, το λευκό ρύζι και οι πατάτες απορροφώνται γρήγορα και αυξάνουν απότομα τα επίπεδα γλυκόζης αίματος. Συνδυάζοντας την ποσότητα (γραμμάρια) και την ποιότητα (γλυκαιμικός δείκτης) των υδατανθράκων, προκύπτει η έννοια του γλυκαιμικού φορτίου, η οποία έχει προταθεί ως δείκτης του συνολικού δυναμικού αύξησης των επιπέδων γλυκόζης που έχει το γεύμα, δηλαδή μας δείχνει πόσο γρήγορα και σε ποια ποσότητα ένα τρόφιμο ανεβάζει τη γλυκόζη αίματος. Ο περιορισμός της κατανάλωσης υδατανθράκων στο γεύμα μειώνει τις υπεργλυκαιμίες μετά το γεύμα, αποτρέποντας τόσο την απότομη μεταγευματική υπερινσουλιναιμία όσο και την αντιδραστική υπογλυκαιμία. Αντίστοιχα, η μείωση του γλυκαιμικού δείκτη του γεύματος προκαλεί σταδιακή και πιο ομαλή αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος. Σύμφωνα με τα παραπάνω, η μείωση του γλυκαιμικού φορτίου, είτε μειώνοντας την ποσότητα υδατανθράκων ή/και το γλυκαιμικό δείκτη, φαίνεται να μειώνει τη γλυκαιμική μεταβλητότητα και να μειώνει το χρόνο που περνάνε οι ασθενείς με τιμές σακχάρου υψηλότερες από το φυσιολογικό . Όσον αφορά την κατανομή των υδατανθράκων κατά τη διάρκεια της ημέρας, φαίνεται ότι η μείωση των υδατανθράκων στο πρωινό σχετίζεται με καλύτερα επίπεδα γλυκαιμίας την υπόλοιπη ημέρα, καθώς η ινσουλινοαντίσταση είναι αρκετά υψηλή τις πρώτες πρωινές ώρες. Επίσης, έρευνες υποστηρίζουν πως η μεγαλύτερη ποσότητα υδατανθράκων θα πρέπει να καταναλώνεται κατά το μεσημεριανό γεύμα. Επίσης, η αύξηση των φυτικών ινών μειώνει τη γλυκαιμική μεταβλητότητα, καθώς καθυστερεί την απορρόφηση της γλυκόζης, προκαλώντας μια πιο ήπια και σταθερή αύξηση των επιπέδων γλυκόζης αίματος.
Δεδομένα υποστηρίζουν πως οι πρωτεΐνες στο γεύμα επηρεάζουν θετικά τη γλυκαιμική μεταβλητότητα και τη μεταγευματική γλυκαιμία μέσω της καθυστερημένης γαστρικής κένωσης και της αύξησης των επιπέδων ινσουλίνης καθώς ενισχύουν τη δράση των GIP και GLP-1 (ενίσχυση της δράσης των ινγκρετίνων ορμονών). Έρευνες δείχνουν πως οι πρωτεΐνες που προέρχονται από γαλακτοκομικές πηγές (whey protein) βελτιώνουν περισσότερο τη μεταγευματική γλυκαιμία σε σχέση με πρωτεΐνες από άλλες πηγές. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στις διαφορές στο προφίλ, στη βιοδιαθεσιμότητα και στην απορρόφηση των αμινοξέων της κάθε πρωτεΐνης, κάνοντας το όφελος που έχει η κάθε πρωτεϊνική πηγή στα επίπεδα σακχάρου στο αίμα να ποικίλει. Τέλος, η συνύπαρξη τόσο υδατανθράκων όσο και πρωτεϊνών στο ίδιο γεύμα φαίνεται να βελτιώνει τη μεταγευματική γλυκαιμία.
Συμπερασματικά, η HbA1c παραμένει ο πιο σημαντικός δείκτης για το γλυκαιμικό έλεγχο, αλλά δεν αντανακλά την πλήρη εικόνα. Η μείωση της γλυκαιμικής μεταβλητότητας αποτελεί ένα σημαντικό στόχο για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου και μπορεί να επιτευχθεί με τη προσαρμογή της ποσότητας, της ποιότητας και της κατανομής των υδατανθράκων, καθώς και με την πρόσληψης πρωτεΐνης και φυτικών ινών. Πιο σημαντικό ίσως απ’ όλα τα παραπάνω αποτελεί η εξατομίκευση και διαφορετική εφαρμογή των παραπάνω συστάσεων και πληροφοριών ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενή.
