Εδώ και αρκετά χρόνια, η ψυχολόγος υγείας Δρ Χριστίνα Καραπάνου ασχολείται εκτεταμένα με την εκπαίδευση γιατρών και ασθενών. Σε σχέση με τους πρώτους, αυτό που προσπαθεί να πετύχει είναι η μεταφορά τους, από το βιοϊατρικό μοντέλο στο οποίο έχουν εκπαιδευτεί, στο βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, ώστε να μάθουν να προσεγγίζουν τον ασθενή με ενσυναίσθηση και να μη θεραπεύουν πλέον ασθένειες, αλλά ασθενείς. Γιατί κάθε ασθενής είναι ξεχωριστός, έχει τη δική του προσωπικότητα και τις δικές του ανάγκες. Σε σχέση με τους ασθενείς και ειδικά αυτούς με χρόνιες παθήσεις, όπως ο διαβήτης, στόχος της εκπαίδευσης είναι η αποδοχή του νέου τους εαυτού και ο επαναπροσδιορισμός της ζωής τους.

Τα τελευταία χρόνια βλέπουμε (επιτέλους) κάτι να αλλάζει στη σχέση γιατρού – ασθενούς και εσείς παίζετε καταλυτικό ρόλο σε αυτό, καθώς εκπαιδεύετε συστηματικά γιατρούς.  Πώς ξεκίνησε όλη αυτή η τάση, που καταγράφεται σε παγκόσμιο επίπεδο;

Όλα ξεκίνησαν με τη μελέτη που πραγματοποιήθηκε στη Μεγάλη Βρετανία για να εξετάσει το ρόλο που παίζουν οι γιατροί στη συμμόρφωση και στις συναισθηματικές αντιδράσεις των ασθενών. Η έρευνα, που έτρεξε σε δημόσια νοσοκομεία και συμπεριέλαβε ασθενείς με διάφορες παθήσεις, ρωτούσε μεταξύ άλλων τους συμμετέχοντες: «Έδειξε ο  γιατρός ενσυναίσθηση στο πρόβλημα που αντιμετωπίζετε»; «Σας έκανε ερωτήσεις για τις δυσκολίες στην καθημερινότητά σας»;  «Σας εξήγησε με απλά λόγια τη θεραπεία και τις επιπτώσεις της μη συμμόρφωσης σε αυτήν»;

Τα συμπεράσματα της έρευνας αποκάλυψαν ότι η σχέση γιατρού – ασθενούς δεν ήταν καλή και τότε, τα βρετανικά πανεπιστήμια ξεκίνησαν μια εκπαίδευση για αυτό που την ονόμασαν «Εmotional Reactivity- Εmpathy», πόσο σημαντική είναι δηλαδή η ενσυναίσθηση στη θεραπευτική πράξη.

Αυτό ήλθε και συνέπεσε με το trend του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για την ασθενοκεντρικότητα:  Σύμφωνα με αυτό, θα πρέπει να σταματήσουμε να θεραπεύουμε τις ασθένειες και θα πρέπει να θεραπεύουμε ασθενείς που έχουν αυτές τις ασθένειες. Έτσι, μπήκε ένας νέος παράγοντας, η προσωπικότητα του ασθενούς και η ειδική εκπαίδευση των γιατρών για τις συναισθηματικές αντιδράσεις των ασθενών σε διάφορες χρόνιες παθήσεις.

Δεν υπάρχει τέτοια εκπαίδευση στα πανεπιστήμια;

Όχι, είναι κάτι το οποίο οι ιατρικές σχολές μέχρι πρόσφατα δεν κάλυπταν. Δεν είχαν μαθήματα που να διδάσκουν τους γιατρούς πώς να εκτελούν τη θεραπευτική πράξη με τρόπο ενσυναισθηματικό.

Έτσι, ξεκίνησε η εκπαίδευση των γιατρών σε τεχνικές συναισθηματικής επικοινωνίας, συμβουλευτικής παρέμβασης, ανακοίνωσης των δυσάρεστων νέων, ανακοίνωσης του θεραπευτικού πλάνου και τρόπων με τους οποίους μπορείς να ενισχύσεις τον ασθενή ψυχολογικά. Στόχος δεν είναι μόνο να δώσεις  την ενδεικνυόμενη θεραπεία στον ασθενή, αλλά να τον ενισχύσεις ψυχολογικά, ώστε να παραμείνει σε αυτή.

Κάνοντας εκπαιδεύσεις γιατρών σε Ευρώπη, Μέση Ανατολή και Βόρεια Αφρική, έχω διαπιστώσει ότι οι αντιδράσεις των γιατρών είναι παντού ίδιες:  Λες και ανακάλυψαν τον τροχό!  Οι περισσότεροι σκέφτονται πόσο χρήσιμο θα ήταν αυτό να διδασκόταν στο 2ο ή στο 3ο έτος της Ιατρικής Σχολής. Στην Αγγλία, στον Καναδά και στις ΗΠΑ έχει ενταχθεί η ψυχολογία υγείας, η εκπαίδευση και η συμβουλευτική με μαθήματα όπως το «how to break the bad news», το πώς ανακοινώνεις, δηλαδή, σε κάποιον ότι έχει ένα πρόβλημα υγείας.

Ποιες είναι οι δυσκολίες, όταν κάποιος έχει ένα χρόνιο νόσημα;

Αυτό που αλλάζει δεν είναι μόνο ότι θα πρέπει να παίρνει μια θεραπεία- πρέπει να αλλάξει ο τρόπος διατροφής, η άσκηση, η νοοτροπία του, μιλάμε για μία μεγάλη αλλαγή στην καθημερινότητα, έναν μετασχηματισμό στην προσωπικότητα του ασθενούς. Όλα αυτά θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη από το γιατρό. Δεν μπορείς να απαιτείς από τον ασθενή, δίνοντάς του απλώς μια θεραπεία να αλλάξει τα πάντα και μετά να τον μαλώνεις επειδή δεν συμμορφώθηκε…

Στο χρόνιο νόσημα, ο γιατρός πρέπει να δίνει διαρκώς κίνητρο στον ασθενή να είναι θετικά προσκείμενος στο πρόβλημα υγείας του. Εκπαιδεύουμε τους γιατρούς να κάνουν συμβουλευτική και να περάσουν την έννοια της ρύθμισης του νοσήματος και όχι της αντιμετώπισης («γιατρέ δώσε μου κάτι για να μου περάσει»). Σε τελική ανάλυση αυτό που θέλουμε είναι να κάνουμε τους ασθενείς να μην αισθάνονται άρρωστοι, αλλά αυτοδύναμοι να χειριστούν οποιαδήποτε πρόκληση τους έχει φέρει η ζωή- είτε αυτό είναι διαβήτης, είτε ρευματοειδής αρθρίτιδα, οτιδήποτε.

Αυτήν την τεχνική τη χρησιμοποιούμε ακόμη και σε καρκινοπαθείς τελικού σταδίου- τους διδάσκουμε αυτοδυναμία, να διαχειριστούν το φόβο του θανάτου και το φόβο της απώλειας ελέγχου.  Ο άνθρωπος θα πρέπει να αισθάνεται σε όλες τις φάσεις της ζωής του ότι έχει τη δύναμη να διαχειριστεί οτιδήποτε έχει βρεθεί μπροστά του.

Δυστυχώς, μέχρι σήμερα οι γιατροί εκπαιδεύονταν στο βιο-ιατρικό μοντέλο:  Εξετάσεις, διάγνωση, ιστορικό και θεραπεία.  Σήμερα, οδεύουμε αισίως προς το βιο-ψυχο-κοινωνικό μοντέλο, το οποίο ενθαρρύνει τους γιατρούς εκτός από τη βιολογική διάγνωση, να παίρνουν ένα ψυχολογικό και κοινωνικό προφίλ του ασθενούς, να προσπαθήσουν τον καταλάβουν, να μιλήσουν στη γλώσσα του, με βάση τις δικές του ανάγκες.

Εκπαιδεύουμε, αλλά και δημιουργούμε γιατρούς -μέντορες, οι οποίοι δημιουργούν μια κουλτούρα mentoring μέσα στο νοσοκομείο ή στο ιδιωτικό practice τους και θα εκπαιδεύσουν με τη σειρά τους τους καινούριους γιατρούς σε αυτή τη λογική.

Ποιες είναι οι προκλήσεις για επαγγελματία υγείας και ασθενή στην περίπτωση του διαβήτη;

Στον διαβήτη τύπου 1, οι περισσότερες γυναίκες βιώνουν κατάθλιψη, γιατί αποκτούν ξαφνικά ένα φόβο σε σχέση με την τεκνοποίηση, ενώ οι άνδρες έχουν το βαθύτερο φόβο της σεξουαλικής ανικανότητας.  Δεν είναι τυχαίο ότι ο διαβήτης έχει πολύ μεγάλη συννοσηρότητα με κατάθλιψη και αγχώδεις διαταραχές.

Στο διαβήτη τύπου 2 τίθενται άλλα ζητήματα- αλλαγής τρόπου ζωής και γεννιούνται ερωτήματα όπως, «για πόσα χρόνια θα πρέπει να παίρνω χάπια;», «Θα αλλάξω δοσολογία;», «Μήπως καταλήξω στην ινσουλίνη;». Το χειρότερο, όμως, είναι οι αυτοηττούμενες συμπεριφορές (self-sabotage) που είναι ιδιαίτερα συχνές στο διαβήτη: «Μα εγώ προσπάθησα. Έκανα δίαιτα/ γυμναστική. Γιατί πρέπει να συνεχίσω να παίρνω χάπια; Γιατί ο εαυτός μου και η υγεία μου με πρόδωσαν;».

Η λέξη-κλειδί στο διαβήτη δεν είναι η πάλη, είναι η διαχείριση (management) ή όπως λέμε στα ελληνικά, η ρύθμιση. Το άτομο με διαβήτη πρέπει να ρυθμίζει τον εαυτό του και το διαβήτη του για να είναι λειτουργικός και ισορροπημένος.

Δείχνουμε στους ασθενείς τις τεχνικές αυτοπαρατήρησης και αυτορρύθμισης και τους ζητάμε εκτός από την αγωγή να καταγράφουν τις συναισθηματικές τους διακυμάνσεις. Η καταγραφή βοηθά πολύ και το ίδιο κάνει και η αφήγηση. Αφήνοντας τον ασθενή να μας διηγηθεί τον προβληματισμό του και ακούγοντας τον εαυτό του να στο αφηγείται, είναι σαν να αφυπνίζεται ο ίδιος για αυτό που έχει και ευαισθητοποιείται τρομερά.  Σίγουρα εκείνη τη στιγμή που διηγείται θα βγάλει μια συναισθηματική αντίδραση (πιθανότατα θα κλάψει), αλλά είναι πολύ θεραπευτικό όλο αυτό.

Μία πολύ σημαντική εκπαίδευση που οι γιατροί μας πρέπει οπωσδήποτε να έχουν είναι τα 7 ψυχολογικά στάδια των χρονίων παθήσεων. Πρόκειται για ένα είδος προετοιμασίας του εγκεφάλου στην πληροφορία που δέχεται ότι ξαφνικά «η ζωή του αλλάζει». Στο διαβήτη, τα στάδια αυτά είναι τα εξής:

•ΑΡΝΗΣΗ -ΣΟΚ

•ΥΠΕΡΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ -ΔΙΑΠΡΑΓΜΑΤΕΥΣΗ -ΑΠΟΓΝΩΣΗ

•ΘΥΜΟΣ

•ΑΓΧΟΣ

•ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ

•ΑΠΩΛΕΙΑ ΕΑΥΤΟΥ

•ΣΥΓΧΥΣΗ

•ΕΠΑΝΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΖΩΗΣ

•ΑΠΟΔΟΧΗ

Για εμένα, το σημαντικότερο από αυτά τα στάδια είναι αυτό της απώλειας εαυτού. Το να αποδεχθείς δηλαδή ότι με το πρόβλημα που έχεις, η προηγούμενη ζωή που είχες δεν θα υπάρξει ξανά. Ότι δεν θα είσαι αυτό που ήσουν, αλλά μια άλλη βερσιόν του εαυτού σου, κάτι καινούριο. Και όπως λέμε και στην ψυχοθεραπεία, στόχος είναι «να επιτρέψεις στον εαυτό σου να γίνεις μια καλύτερη έκδοση, για πιο βελτιωμένη έκδοση εαυτού και να μην προσκολλάσαι σε αυτό που ήσουν κάποτε». Οι περισσότεροι ασθενείς μου λένε κλαίγοντας «θέλω να με βοηθήσεις να γίνω η Χριστίνα που ήμουνα». Έχουν προσκολληθεί τόσο στην προηγούμενη ταυτότητά τους που θεωρούν ότι το καινούριο που έρχεται είναι απειλητικό.

Εκτός από τους γιατρούς και τους ασθενείς ποιοι άλλοι θα πρέπει να εκπαιδευτούν στην ψυχολογική υποστήριξη;

Και οι νοσηλευτές και οι φαρμακοποιοί. Αν όλοι, ο γιατρός, ο νοσηλευτής, ο φαρμακοποιός, ο ψυχολόγος, τα προγράμματα  εκπαίδευσης, οι ομάδες ασθενών, ήταν όλα προσανατολισμένα στην υποστήριξη των ασθενών, η διαχείριση των νοσημάτων θα ήταν καλύτερη, δεν θα είχαμε έκτακτα περιστατικά και εισαγωγές, αλλά ευτυχισμένους ασθενείς, που δεν θα αισθάνονται άρρωστοι.

Οι άνθρωποι εγκλωβιζόμαστε σε τρία επίπεδα ταυτότητας*:

α. Ο υγιής: Σε αυτό το επίπεδο, το ένστικτο της αυτοσυντήρησης λειτουργεί 30%. Αυτό σημαίνει ότι στη διάρκεια του 24ώρου, ξοδεύεις το 30% της γνωστικής σου λειτουργίας για να σκεφθείς την επιβίωση και την υγεία σου. Η σκέψη σου δεν περιστρέφεται γύρω από την υγεία σου.

β. Ο ασθενής (π.χ. λόγω ενός ατυχήματος ή μιας βαριάς ίωσης): Σε αυτήν την περίπτωση, το 60% της σκέψης σου περιστρέφεται γύρω από την επιβίωσή σου και το πρόβλημα υγείας σου.

γ. Ο χρόνια πάσχων (άρρωστος): Εδώ το 70% της σκέψης του ατόμου περιστρέφεται γύρω από το νόσημά του, το πώς έχει αλλάξει η ζωή του – μόλις 30% αφήνεται  σε φυσιολογικές σκέψεις, που έχουν να κάνουν με τη λειτουργικότητα της μέρας του.

Αν καταφέρουμε να εκπαιδεύσουμε τους επιστήμονες υγείας, ώστε  να φέρνουν τους ασθενείς τουλάχιστον από το τρίτο στάδιο στο δεύτερο, θα είναι μεγάλη επιτυχία.

(*Health Psychology – Diabetes – Shelley E Taylor – 1997)

Ποιες είναι οι ιδιαιτερότητες του διαβήτη;  Π.χ. όταν ανακοινώνεται ότι ένα παιδί έχει διαβήτη, το σοκ για τους γονείς είναι μεγάλο.

Ο τρόπος της διάγνωσης και της αρχικής επικοινωνίας του γιατρού με τον ασθενή κρύβει μια παγίδα.

Είναι σημαντικό, όταν ο γιατρός θα ανακοινώσει το διαβήτη να μην σπεύσει να κάνει και εκπαίδευση.  Αυτό είναι το κλασικό λάθος που κάνουν οι γιατροί:  Ναι μεν κάνουν τη διάγνωση, αλλά δεν αφιερώνουν καθόλου χρόνο στην απόγνωση και την απελπισία που θα αισθανθεί ο γονιός, ο νεαρός ενήλικας ή ο έφηβος, αλλά προχωρούν αμέσως στην εκπαίδευση.

Η πρώτη επίσκεψη της ανακοίνωσης των αποτελεσμάτων θα πρέπει να αφιερωθεί αποκλειστικά και μόνο στην ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς- γιατί το σοκ είναι μεγάλο.  Ειδικά για τους γονείς.  Στην πρώτη επίσκεψη κάνουμε εμψύχωση, ενδυνάμωση και συμβουλευτική, όχι εκπαίδευση.

Είναι σημαντικό να αφήσουμε λίγες μέρες στην οικογένεια και να επιστρέψει μετά από μερικές ημέρες με τις ερωτήσεις της και τις αντιδράσεις της, ώστε να συζητηθεί το πλάνο δράσης. Είναι επίσης σημαντικό σε αυτό το σημείο να δοθεί κάποιο έντυπο υλικό στην οικογένεια- έτσι θα αποφύγουμε το να καταφύγει στο google και να πέσει πάνω σε λάθος πληροφορία.

Εκτός από το διαβήτη νοσεί και η οικογένεια. Αυτό ήταν και το μήνυμα της τελευταίας Παγκόσμιας Ημέρας Διαβήτη.

Ναι, όταν νοσεί ένα άτομο στην οικογένεια, νοσεί όλο το σύστημα. Όμως, δεν πρέπει να μπαίνει ξεχωριστή κατσαρόλα επειδή το παιδί έχει διαβήτη. Δεν πρέπει να περιθωριοποιούμε τον ασθενή και να τον κάνουμε να νιώθει ότι νοσεί.  Γιατί έτσι καλλιεργούμε την ταυτότητα του αρρώστου που αναφέραμε παραπάνω και δημιουργούμε έδαφος για την εμφάνιση συναισθηματικών διαταραχών, όπως η κατάθλιψη.

Ειδικά στο διαβήτη, ο γιατρός έχει ένα ρόλο συμβούλου υγείας και ένα ρόλο health coach. Προπονεί τον ασθενή του σε κάθε επίσκεψη, κάθε φορά, με διαφορετικό τρόπο να κάνει αυτοπαρατήρηση και αυτορρύθμιση: στην άσκηση, στη διατροφή, στις μετρήσεις, στα πάντα.

Ωστόσο και στην εκπαίδευση του ατόμου με διαβήτη και της οικογένειάς του είναι πολύ σημαντικό να μην προάγουμε ένα μήνυμα απαγορευτικό, ότι δηλαδή ο διαβήτης προκαλεί απαγορεύσεις στη ζωή, αλλά το μήνυμα ότι σου ανοίγει νέες πόρτες: «Ήλθε ο διαβήτης στη ζωή σου για να προσέχεις πολύ περισσότερο αυτά που δεν προσέχουν οι άλλοι». Με τον τρόπο αυτό μετατρέπουμε το σοκ σε πρόκληση.