Μικροβιακή Αντοχή – Μπορούμε να την αντιμετωπίσουμε;

170

Από το 2008, με πρωτοβουλία του ECDC (European Center for Disease Control and Prevention) στην Στοκχόλμη καθιερώθηκε η «Ευρωπαϊκή Ημέρα Ενημέρωσης για τα Αντιβιοτικά». Αντιπροσώπευε για τις Ευρωπαϊκές χώρες την εναρκτήρια ημέρα της προσπάθειας ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης των πολιτών της Ευρώπης για την καταπολέμηση της αντοχής των μικροβίων στα αντιβιοτικά, που συνιστά μια αληθινή μάστιγα. Από το 2015 επεκτάθηκε με πρόταση του Π.Ο.Υ. σε «Παγκόσμια Εβδομάδα Ενημέρωσης για τα Αντιβιοτικά». Για τη φετινή χρονιά, η σημαντική αυτή εβδομάδα αφορά στις 13 έως 19 Νοεμβρίου. Γιατί λοιπόν έχει παγκόσμια σημασία αυτή η εβδομάδα;

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι τα αντιβιοτικά, μια από τις μεγαλύτερες ανακαλύψεις για την ανθρωπότητα, έσωσαν και εξακολουθούν να σώζουν από λοιμώξεις εκατομμύρια ανθρώπινες ζωές. Όμως ως πότε θα είναι δραστικά και σωτήρια; Ποιος είναι εκείνος που τους στερεί τη θαυματουργική τους δύναμη; Φαίνεται πως είμαστε όλοι εμείς, οι ιατροί του χθες και του σήμερα και του αύριο! Πώς και γιατί; Μόλις δύο χρόνια μετά την ανακάλυψη της πενικιλλίνης από τον Fleming περιγράφηκαν οι τρείς πρώτες β-λακταμάσες, ένζυμα που αδρανοποιούσαν την πενικιλλίνη! Το 1960 δημοσιεύονται τα πρώτα στελέχη κολοβακτηριδίου ανθεκτικά στην αμπικιλλίνη και το 1980 νοσοκομειακά στελέχη Κλεμπσιέλλας, Ψευδομονάδας και Κολοβακτηριδίου ανθεκτικά στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς, ως αποτέλεσμα παραγωγής λακταμασών ευρέος φάσματος (ESBL). Τα ανθεκτικά αυτά στελέχη έγιναν αφορμή η φαρμακοβιομηχανία να προχωρήσει γρήγορα στη σύνθεση και στην ανακάλυψη νέων δραστικών στα ανθεκτικά στελέχη ομάδων αντιβιοτικών, όπως οι καρβαπενέμες, με απότοκο όμως και πάλι –με την πάροδο του χρόνου- την υπερκατανάλωσή τους. Δυστυχώς, από το 2000 αρχίζει ο αιώνας των καρβαπενεμασών με την απομόνωση σε νοσοκομείο της Ν. Υόρκης του πρώτου στελέχους Klebsiella pneumoniae που παρήγαγε καρβαπενεμάση και αδρανοποιούσε τις καρβαπενέμες, ώστε το στέλεχος αυτό να είναι ανθεκτικό σε κάθε διαθέσιμο αντιβιοτικό. Τι συμβαίνει όμως στη χώρα μας;

Επίσημα δεδομένα από το Ελληνικό Σύστημα Επιτήρησης της Μικροβιακής Αντοχής (Whonet) επιβεβαιώνουν τη συνεχή αύξηση της αντοχής στις καρβαπενέμες. Έτσι, το 2017 για τα τρία συχνότερα Ελληνικά νοσοκομειακά, πολυανθεκτικά βακτήρια η μέση αντοχή έφθασε 60% στα τμήματα και 88% στη ΜΕΘ με αντίστοιχες τιμές για τα στελέχη Acinetobacter baumannii 89% έως 98%, Pseudomonas aeruginosa 29% έως 53% και Klebsiella pneumoniae 56% έως 90%! Κάπως έτσι, η χώρα μας αναδείχθηκε πρωταθλήτρια Ευρώπης στην πολυανθεκτική Κλεμπσιέλλα!

Δυστυχώς, σύμφωνα με τις επίσημες καταγραφές του ECDC, η Ελλάδα κατέχει όχι μόνον την υψηλότερη αντοχή των νοσοκομειακών Gram-αρνητικών βακτηρίων (δηλαδή της Κλεμπσιέλλας, του Ασινετομπάκτερ και της Ψευδομονάδας) στις καρβαπενέμες στην Ευρώπη, αλλά και συγχρόνως την υψηλότερη κατανάλωση αντιβιοτικών, κυρίως μεροπενέμης και πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης.

Έτσι αναγκαστήκαμε εμείς οι Έλληνες ιατροί μετά το 2000 να «ξανα-ανακαλύψουμε» την κολιστίνη, ένα ξεχασμένο αντιβιοτικό της δεκαετίας 1950-1960, που στην κυριολεξία έσωσε και εξακολουθεί να σώζει χιλιάδες ανθρώπινες ζωές, στη χώρα μας και όχι μόνον! Όμως και η υπερκατανάλωση της κολιστίνης οδήγησε γρήγορα στην ανάπτυξη αντοχής από τα βακτήρια – πάλι με ελληνικά πρωτεία!

Σε μελέτη που οργάνωσε το ECDC το 2016-17 με τη συμμετοχή 1.753 νοσοκομείων οξέων περιστατικών από 29 χώρες της EU/EEA, το 30,1% (15,9 – 55,6%) των ασθενών είχε λάβει αντιβιοτικά με πρωτεία για τη χώρα μας (55.6%) και ακολουθεί η Ισπανία (46,3%), η Κύπρος (45,8%), η Ιταλία (44,5%) και η Βουλγαρία (45,2%). Συγχρόνως, σε τεκμηριωμένες μελέτες από δεδομένα του δικτύου EARS-Net του 2015 περιγράφονται στην Ευρώπη 671.689 λοιμώξεις από πολυανθεκτικά βακτήρια, στις οποίες αποδίδονται 33.110 θάνατοι. Ο αριθμός αντιστοιχεί στο σύνολο των επιβατών εκατό αεροπλάνων μεσαίου μεγέθους. Πόσο θα μας «σόκαρε» η είδηση της συντριβής τόσο πολλών αεροπλάνων μέσα σε έναν χρόνο; Γιατί δεν συμβαίνει το ίδιο με τις απώλειες εξαιτίας της μικροβιακής αντοχής, που παγκοσμίως φτάνουν τις 700.000; Γιατί όλοι μας δεν συνειδητοποιούμε πόσο ολέθρια μπορούν να αποδειχθούν τα λάθη που κάνουμε σε σχέση με την κατανάλωση των αντιβιοτικών; Η Ελλάδα είναι δεύτερη στη λίστα των αρνητικών επιδόσεων: 18.472 περιστατικά και 1.626 θάνατοι ετησίως, με πρώτη την Ιταλία: 201.584 περιστατικά και 10.762 θάνατοι ετησίως.

Τι σχέση έχει όμως η υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών με την ανάπτυξη αντοχής; Φαίνεται ότι όσο ευρύτερου φάσματος είναι ένα αντιβιοτικό, τόσο ευκολότερα επιλέγει ανθεκτικά στελέχη, είτε γιατί προϋπάρχουν και κρύβονται στην πληθώρα των ευαίσθητων, είτε διότι «αφυπνίζεται» η κρυμμένη παρουσία τους στα πλαίσια της άμυνας των μικροβίων. Γιατί; Είναι ευνόητο ότι το αντιβιοτικό που χορηγείται θα πρέπει να είναι δραστικό στην εστία της λοίμωξης, δυστυχώς όμως είναι δραστικό και σε μεγάλο ποσοστό των μικροβίων των «φυσιολογικών μας χλωρίδων», σκοτώνοντάς τα.

Την ίδια ώρα, για να καλυφθεί το οικολογικό κενό που δημιουργείται, πολλαπλασιάζονται οι εναπομείναντες ανθεκτικοί κλώνοι, αντικαθιστώντας τους ευαίσθητους. Αν ληφθεί λοιπόν υπόψη ότι οι βακτηριακές λοιμώξεις είναι κατά κανόνα ενδογενείς, δηλαδή προκαλούνται από τα ίδια τα μικρόβια των φυσιολογικών μας χλωρίδων όταν αυτά βρουν την ευκαιρία (π.χ. πνευμονία από εισρόφηση, περιτονίτιδα από ρήξη εντέρου), είναι επόμενο η οποιαδήποτε επόμενη λοίμωξη να προκληθεί από ανθεκτικά βακτήρια. Είναι όμως θαυμαστό το γεγονός ότι αν σταματήσει το «ράπισμα» των χλωρίδων μας με αντιβιοτικά τουλάχιστον για ένα 3μηνο- 6μηνο, οι ανθεκτικοί κλώνοι θα εξαφανιστούν και θα επικρατήσουν οι ευαίσθητοι στα αντιβιοτικά μικροβιακοί πληθυσμοί, αποδεικνύοντας για άλλη μια φορά τη σχέση μεταξύ της κατανάλωσης αντιβιοτικών και της ανάπτυξης αντοχής, όπως και την ιατρική μας ευθύνη όταν συνταγογραφούμε αντιβιοτικά «για του λόγου το ασφαλές».

Είναι όμως παρήγορο το γεγονός ότι ακόμα και σήμερα που έχει ανακοινωθεί επισήμως το «Τέλος των Αντιβιοτικών», αφού καμία καινούργια ομάδα αντιμικροβιακών δραστικών στα πολυανθεκτικά βακτήρια δεν έχει περιγραφεί την τελευταία 7ετία, είναι δυνατόν να διασωθούν τα αντιβιοτικά. Υπάρχει λοιπόν λύση; Φαίνεται πως «ναι»- αρκεί να ακολουθήσουμε τα παρακάτω βήματα:

Πρώτο βήμα είναι η ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών που αφορά στην επιλογή του σωστού αντιβιοτικού (έπειτα από καλλιέργειες), στη σωστή δοσολογία και διάρκεια θεραπείας, μέσω της εφαρμογής «Antibiotic Stewardship» στα νοσοκομεία μας και στην κοινότητα, που ερμηνεύεται ως η «Επιτήρηση της Ορθολογικής Χρήσης των Αντιβιοτικών». Στη χώρα μας, η τακτική αυτή έχει εγκριθεί από την πολιτεία (ΦΕΚ 388/18-2/2014) απαιτώντας την οργάνωση σε κάθε νοσοκομείο ολιγομελούς Ειδικής Ομάδας Επιτήρησης της Κατανάλωσης και της Ορθής Χρήσης των Αντιβιοτικών (ΟΕΚΟΧΑ) που θα επιτηρεί με αυστηρότητα την συνταγογράφησή τους. Για την κοινότητα, η χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να γίνεται από τα φαρμακεία μόνον με συνταγή, όπως και η εφαρμογή του Strep test, ώστε να αποκλείονται οι ιογενείς φαρυγγοαμυγδαλίτιδες και επομένως, η άσκοπη συνταγογραφία των αντιβιοτικών!

Δεύτερο βήμα είναι η πρόληψη των λοιμώξεων μέσω της σωστής εφαρμογή των «Μέτρων Επαφής» που αφορά αυστηρή εφαρμογή της «Υγιεινής των Χεριών» πριν και μετά από οποιαδήποτε επαφή με τους ασθενείς και το άψυχο περιβάλλον τους, ώστε με την επαφή να μην μεταφέρονται τα ανθεκτικά μικρόβια μεταξύ των ασθενών.

Τρίτο βήμα είναι η χρήση δοκιμασιών ταχείας διάγνωσης του αιτίου της λοίμωξης από τα Μικροβιολογικά Εργαστήρια.

Αυτό το πακέτο δράσεων μπορεί να έχει τεράστια αποτελέσματα, όπως αποδεικνύεται από την έρευνα του ΟΟΣΑ: θα μπορούσε να προλάβει 47.000 θανάτους ετησίως – 20.083 στις ΗΠΑ, 8.896 στην Ιταλία, 4.222 στη Γαλλία, 1.977 στην Πολωνία, 1.663 στη Βρετανία και 1.207 στην Ελλάδα! Το ερώτημα όμως του «ποιος εποπτεύει την εφαρμογή για τα τρία αυτά βήματα», τουλάχιστο στη χώρα μας, περιμένει απάντηση!

Για του λόγου το ασφαλές, αξίζει να αναφερθεί μια αμερικανική μετα-νάλυση του 2017, στην οποία περιλήφθησαν 32 μελέτες με 9.056.241 ασθενο-ημέρες. Σύμφωνα με τα συμπεράσματά της, η αυστηρή εφαρμογή ενός προγράμματος επιτήρησης των αντιβιοτικών μείωσε τις λοιμώξεις από πολυανθεκτικά βακτήρια κατά 51%! Δεν υπάρχει λοιπόν αμφιβολία, ότι η μικροβιακή αντοχή συνιστά για τον σύγχρονο κόσμο το σοβαρότερο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Ξεχνώντας λοιπόν την ευθύνη της πολιτείας, τι θα γίνει αν εμείς αδιαφορήσουμε ξεχνώντας την προσωπική μας ευθύνη;

Άγγλοι ειδήμονες έχουν προβλέψει ότι το 2050 θα πεθαίνουν κάθε χρόνο από πολυανθεκτικά βακτήρια 10 εκατομμύρια άνθρωποι. Τι γίνεται όμως σήμερα; Σήμερα κάθε 3 δευτερόλεπτα πεθαίνει ένας ασθενής σε παγκόσμια κλίμακα από πολυανθεκτικά βακτήρια. Πόσοι θα πεθαίνουν την αυριανή ημέρα; Φαίνεται ότι εξαρτάται από εμάς τους ιατρούς του σήμερα και του αύριο, από τους ίδιους τους Έλληνες πολίτες, αλλά και την ελληνική πολιτεία. Βεβαία εξάρτηση, αν αναλογιστεί κανείς ότι το παγκόσμιο πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής, έχει πλέον ενταχθεί στη σφαίρα της Ιατρικής Ηθικής.