Υπογλυκαιμία και μειωμένη αντίληψη της υπογλυκαιμίας

34

Δεν είναι σπάνιο πίσω από μια ανεξήγητα επιθετική συμπεριφορά στις ημέρες μας, να κρύβεται μια υπογλυκαιμία.

Όποιος θεραπεύεται με ινσουλίνη ή με συγκεκριμένα υπογλυκαιμικά δισκία (σουλφονυλουρίες), εμφανίζει ένα σχετικά υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

Η υπογλυκαιμία παραμένει η πιο συνηθισμένη μεταβολική ανεπιθύμητη ενέργεια της θεραπείας με ινσουλίνη και σουλφονυλουρίας στο διαβήτη.

Αν και τα συμπτώματα, συνήθως, ξεκινούν από τα 7Ο mg/dl, σαν υπογλυκαιμία καθορίζουμε τιμές σακχάρου στο αίμα κάτω από 6Ο mg/dl,  σαν σοβαρή υπογλυκαιμία τιμές σακχάρου στο αίμα κάτω από 50 mg/dl και σαν πολύ σοβαρή τιμές κάτω από 40 mg/dl.

Ποιοι κινδυνεύουν να εμφανίσουν υπογλυκαιμία;

O κίνδυνος υπογλυκαιμίας αυξάνει με τη διάρκεια του διαβήτη. Κινδυνεύουν περισσότερο τα μικρά παιδιά, οι ηλικιωμένοι, όσοι έχουν παράλληλα και άλλα χρόνια νοσήματα και κυρίως νεφρική ανεπάρκεια. Φυσικά, κινδυνεύουν οι αμελείς, όσοι παραλείπουν γεύματα, κάνουν υπερκατανάλωση αλκοόλ και λοιπές απερισκεψίες…

Συμπτώματα υπογλυκαιμίας, αποτελούν το κλειδί για την πρόληψή της

Όταν το σάκχαρο στο αίμα μας είναι χαμηλό, τα συμπτώματα που μπορεί να προκαλέσει ποικίλουν. Το χαρακτηριστικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων που προειδοποιούν ένα άτομο σε κίνδυνο  υπογλυκαιμίας, εκπροσωπείται από τρεις διακριτές ομάδες συμπτωμάτων:

«διαταραχές αυτόνομου νευρικού συστήματος» (π.χ. ταχυκαρδία, εφίδρωση-κρύος ιδρώτας, αίσθημα παλμών, τρέμουλο,),

«Νευρο-γλυκοπενικά» (π.χ. σύγχυση, υπνηλία, αλλαγή συμπεριφοράς, νευρικότητα, επιθετικότητα και ευερεθιστότητα),

«γενικής κακουχίας» (π.χ. ζάλη, διαταραχές στην όραση, αδυναμία συγκέντρωσης, κεφαλαλγία, ναυτία) και σε πολύ χαμηλά επίπεδα σακχάρου μικρότερα του 40mg/dl στο αίμα, απώλεια συνειδήσεως, κώμα, ακόμα και σπασμούς.

Γιατί τα άτομα με διαβήτη αναπτύσσουν υπογλυκαιμία;

Στο διαβήτη τύπου 1 (και σε κάποιο βαθμό, στο διαβήτη τύπου 2), η υπογλυκαιμία είναι σχετικά συχνή. Υπάρχουν τρεις κύριες ανωμαλίες που αποτελούν τη βάση αυτής της τάσης για υπογλυκαιμία:

1) αποτυχία διακοπής της κυκλοφορούσας ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της υπογλυκαιμίας (εξωγενής χορήγηση) ,

2) απώλεια κανονικών αποκρίσεων σε γλυκαγόνη των άλφα κυττάρων του παγκρέατος, που μειώνει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ και λιπιδίων από τα λιποκύτταρα, άρα μειώνοντας τα «καύσιμα» επιδεινώνεται η υπογλυκαιμία και

3) αναγνώριση ως φυσιολογικού, χαμηλότερου ορίου γλυκόζης για απελευθέρωση αντισταθμιστικών ορμονών.

Γενικά, τα πρώτα δύο αίτια εξηγούν γιατί τα χαμηλά επίπεδα γλυκόζης εμφανίζονται σε άτομα με διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 σε σύγκριση με άτομα χωρίς διαβήτη, ενώ ο τρίτος σημαντικός μηχανισμός εξηγεί γιατί  τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 σε θεραπεία με ινσουλίνη μπορεί να είναι ακόμη πιο επιρρεπή στην υπογλυκαιμία και θα υποφέρουν περιστασιακά και από τουλάχιστον μία σοβαρή υπογλυκαιμία.

Τι είναι η μειωμένη αντίληψη της υπογλυκαιμίας (IAH);

Η επανειλημμένη έκθεση στην υπογλυκαιμία οδηγεί σε αλλαγή στην αντίληψη των συμπτωμάτων που χαρακτηρίζουν την υπογλυκαιμία, με αποκορύφωμα ένα κλινικό φαινόμενο που αναφέρεται ως μειωμένη συνειδητοποίηση της υπογλυκαιμίας (IAH).

Η IAH είναι από τα κύρια αίτια των μακροχρόνιων σοβαρών επιπλοκών του ΣΔ, όσον αφορά το κεντρικό νευρικό σύστημα (άνοια), το περιφερικό και το αυτόνομο νευρικό σύστημα (διαβητικό πόδι, έλκη, ακράτεια, δυσφαγία, διαταραχές κενώσεων, αρρυθμίες, αρθραλγίες κλπ) και το καρδιαγγειακό σύστημα (αιφνίδιος θάνατος).

Για ορισμένα άτομα, η συμπτωματική ανταπόκριση στην υπογλυκαιμία αλλάζει σημαντικά, ώστε τα συμπτώματα της υπογλυκαιμίας να μην ενεργοποιούνται μέχρις ότου τα επίπεδα γλυκόζης είναι πολύ χαμηλά και, δυστυχώς, συχνά εμφανίζονται μετά την εξασθένιση της γνωστικής λειτουργίας. Αυτό αναφέρεται και ως ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία (IAH), και ορίζεται ως «η μειωμένη ικανότητα αντιλήψεως της εμφάνισης οξείας υπογλυκαιμίας».

Δεν είναι μια κατάσταση που είτε υπάρχει είτε απουσιάζει σε ένα άτομο με ΣΔ, αλλά αντικατοπτρίζει μια συνέχεια, στην οποία μπορούν να εμφανιστούν σε κάθε άτομο διαφορετικοί βαθμοί IAH και μπορεί να ποικίλουν με την πάροδο του χρόνου.

Το IAH επηρεάζει το 20-25% όλων των ασθενών με διαβήτη τύπου 1 και το 50% αυτών που έχουν υποστεί τουλάχιστον μια σοβαρή υπογλυκαιμία.

Ανησυχητικά, η συχνότητα εμφάνισης του IAH δεν έχει αλλάξει τις τελευταίες δύο έως τρεις δεκαετίες, ακόμη και με την εισαγωγή αναλόγων ινσουλίνης και βελτιωμένων συστημάτων μέτρησης και χορήγησης ινσουλίνης.

Η σημαντική κλινική συνέπεια αυτού του γεγονότος είναι ότι, στο διαβήτη τύπου Ι, ο ΙΑH οδηγεί σε 6πλάσιο έως 8πλάσιο αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή υπογλυκαιμία (που ορίζεται ως η ανάγκη για ανάκτηση εξωτερικής βοήθειας) και η οποία έχει αναγνωρισμένες επιπτώσεις στη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών με διαβήτη τύπου 1, ενώ θέτει σημαντικό ψυχοκοινωνικό βάρος στα μέλη της οικογένειας που εμπλέκονται με τη φροντίδα του.

Το IAH εμφανίζεται επίσης στο διαβήτη τύπου 2, επηρεάζοντας έως και το 10% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2, που έλαβαν κυρίως ινσουλίνη.

Πού οφείλεται το ΙΑH;

Οι μηχανισμοί που έχουν ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη ΙΑH δεν είναι πλήρως κατανοητοί και είναι πιθανό να αντανακλούν αλλαγές σε πολλαπλές πλευρές της αντισταθμιστικής απόκρισης στην υπογλυκαιμία, από προσαρμογές εντός κυττάρων ανίχνευσης χαμηλών επιπέδων γλυκόζης και μεταβολές σε μηχανισμούς στα ενοποιημένα δίκτυα που ρυθμίζουν την ομοιόσταση του σακχάρου.

«Εξοικείωση» και μειωμένη συνείδηση της υπογλυκαιμίας

Σε ένα τεκμηριωμένο έγγραφο ανασκόπησης στη δεκαετία του 1960, οι Thompson και Spencer προσπάθησαν να περιγράψουν τις ιδιότητες μιας μορφής μάθησης που ονομάζεται «εξοικείωση».

Η εξοικείωση ορίζεται ως μείωση της ψυχολογικής, συμπεριφερικής ή φυσιολογικής απόκρισης σε ένα ερέθισμα, ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενης ή παρατεταμένης έκθεσης.

Η εξοικείωση είναι μια μορφή προσαρμοστικής μάθησης και συνήθως, παρατηρείται στο πλαίσιο των έμφυτων συμπεριφορών των ατόμων, παρουσιαζόμενη ως μειωμένη αντίδραση σε επαναλαμβανόμενα εξωτερικά ή εσωτερικά ερεθίσματα.

Είναι η ικανότητα του ατόμου να συνηθίζει και να προσαρμόζεται. Η φράση συνήθισα π.χ. στο θόρυβο, εννοεί ότι δε με ενοχλεί που δεν ακούω…

Σε βιολογικό επίπεδο, η εξοικειωμένη συμπεριφορά αντανακλά μια ανταπόκριση επιβίωσης, όπου τα κύτταρα προσαρμόζονται στην επανειλημμένη έκθεση στο στρεσογόνο παράγοντα, προκειμένου να αναπτύξουν μεγαλύτερη ανοχή σε αυτό το συγκεκριμένο παράγοντα.

Υπάρχουν σαφείς παραλληλίες μεταξύ της εξοικείωσης και της μειωμένης συνείδησης της υπογλυκαιμίας IAH. Επαναλαμβανόμενες, εκτεταμένες επιδράσεις της υποτροπιάζουσας υπογλυκαιμίας, οδηγούν αντιδραστικά σε παράδοξες είτε βιολογικές αντιδράσεις (π.χ. κατασταλμένες αντισταθμιστικές ορμονικές και συμπτωματικές αποκρίσεις), είτε συμπεριφερικές αντιδράσεις (π.χ. μειωμένη τάση προς τροφή), είτε αντιδράσεις ψυχολογικές (π.χ. μειωμένο άγχος σε χαμηλές τιμές σακχάρου).

Μειωμένη συνείδηση της υπογλυκαιμίας, τι μπορούμε να κάνουμε;

Με την αύξηση της κατανόησης των μηχανισμών που οδηγούν στην ανάπτυξη του IAH, είμαστε σε καλύτερη θέση να εξετάσουμε πώς να προσεγγίσουμε τη διαχείριση αυτής της κατάστασης. Για παράδειγμα, για την επίλυση του προβλήματος της διαχείρισης της θεραπείας με ινσουλίνη, γνωρίζουμε τώρα ότι απαιτούνται θεραπείες ινσουλίνης με βασικά και ταχείας δράσης ανάλογα, πλησιάζοντας περισσότερο στην φυσιολογική διακύμανση και μειώνοντας τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

Η αποκατάσταση της φυσιολογικής έκκρισης γλυκογόνου φαίνεται, επίσης, μια πιθανή σημαντική πρόοδος για το κοντινό μέλλον, αλλά πρέπει πρώτα να αποκτήσουμε μια σαφέστερη ιδέα για το γιατί αυτό αναπτύσσεται στο διαβήτη.

Η «εξοικείωση» αντιμετωπίζεται καλύτερα με την αποφυγή του εθιστικού ερεθίσματος, δηλαδή της υπογλυκαιμίας και αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα μέσω δομημένης εκπαίδευσης και υποστήριξης,

Για μερικά άτομα, η «συνήθεια» οδηγεί σε χρόνια συμπεριφερική αλλαγή που μπορεί να απαιτήσει πρόσθετες παρεμβάσεις, όπως ψυχολογική υποστήριξη ή τη «γνωσιακή συμπεριφερική θεραπεία»,  για να υποστηρίξει τις στρατηγικές αποφυγής της υπογλυκαιμίας.